Characteristics of general disability due to valvular heart disease in the adult population of Moscow for 2017–2023, with an evaluation of factors influencing the severity of persistent cardiovascular dysfunction

Болезни системы кровообращения (БСК) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности, оказывая значительное влияние на качество жизни и трудоспособность населения. Возникающие осложнения БСК, такие как хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), нередко приводят к стойкому нарушению функций организма и установлению инвалидности, особенно среди пожилых пациентов

Современные хирургические методы лечения, включая аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ/МКШ) и коррекция клапанных пороков сердца, существенно изменили прогнозы пациентов

В отечественной и зарубежной практике обращает на себя внимание актуальность вопросов реабилитации пациентов после АКШ/МКШ и коррекции пороков клапанов сердца. Совершенствование программ реабилитации, организация эффективного диспансерного наблюдения и внедрение индивидуальных подходов к ведению таких пациентов способны повысить их качество жизни, снизить уровень инвалидности и улучшить долгосрочные клинические исходы

Клапанные пороки сердца (далее — КПС) являются значимой проблемой для здравоохранения, особенно в старших возрастных группах. Существует прямая корреляция с увеличением возраста

Лечение и реабилитация пациентов с КПС требуют значительных ресурсов. Дополнительные затраты связаны с проведением реабилитационных мероприятий, диспансерным наблюдением и контролем сопутствующих заболеваний. Современные программы реабилитации позволяют сократить затраты за счет повышения приверженности пациентов к лечению и улучшения их функционального состояния

Среди ключевых факторов, влияющих на степень выраженности нарушений сердечно-сосудистой системы, выделяют постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), стенокардию, проведение реваскуляризации миокарда и коррекцию КПС. Эти факторы играют решающую роль в прогнозировании инвалидности и выстраивании эффективных реабилитационных мероприятий

1. Дизайн исследования: проведено одноцентровое ретроспективное неконтролируемое исследование контингента лиц в возрасте 18 лет и старше вследствие КПС за семилетний период (2017–2023 гг.). Изучены результаты медико-социальной экспертизы бюро-филиалов ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» Минтруда России. Проанализированы показатели численности и структуры общей инвалидности указанного контингента лиц. Выполнен анализ динамики уровня общей инвалидности взрослого населения вследствие КПС, анализ показателей (клинических состояний, синдромов, наличия/отсутствия хирургических вмешательств) при стойких нарушенных функциях сердечно-сосудистой системы.

2. Критерии соответствия:

– критерии включения: лица старше 18 лет, признанные инвалидами вследствие КПС;

– критерии исключения: лица старше 18 лет, повторно признанные инвалидами вследствие КПС, которым продление ранее установленной группы инвалидности осуществлялось сроком на 6 месяцев согласно Временному порядку признания лица инвалидом, утвержденному постановлением Правительства РФ № 1697 от 16.10.2020.

3. Условия проведения: исследование осуществлялось на базе ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» Минтруда России.

4. Продолжительность исследования: июль — ноябрь 2024 г.

5. Ограничения исследования: в исследование включен период 2020-2022 гг., во время которого действовал Временный порядок признания лица инвалидом, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации №1697 от 16.10.2020. Согласно указанному нормативно-правовому акту при отсутствии направления на медико-социальную экспертизу гражданина продление ранее установленной группы инвалидности осуществлялось сроком на 6 месяцев.

6. Методология исследования: выполнен ежегодный анализ числа лиц в возрасте 18 лет и старше, первично и повторно признанных инвалидами. Абсолютные показатели вычислены на основе информации, представленной в форме 7-собес Росстата «Сведения о медико-социальной экспертизе граждан старше 18 лет», а также данных статистических бюллетеней Росстата. Проведен анализ медицинских, медико-экспертных документов (направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией по форме № 088/у, акты и протоколы проведения медико-социальной экспертизы гражданина). Проанализированы показатели динамического ряда. Проведено выравнивание динамического ряда методом скользящей средней. Произведен расчет экстенсивного показателя (удельный вес), интенсивного показателя (уровень на 10 тысяч соответствующего взрослого населения г. Москвы), среднего значения. Исследованы зависимости степени выраженности стойких нарушенных функций сердечно-сосудистой системы и наличия ПИКС в анамнезе, стенокардии, функционального класса стенокардии напряжения (ФК), стадий ХСН, реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование (АКШ)/ МКШ), коррекции КПС.

2.1. Статистический анализ

1. Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался, так как проводилось сплошное исследование всех объектов, соответствующих критериям включения в целевую группу, за исследуемый период.

2. Методы статистического анализа данных: визуализация результатов исследования выполнялась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2021 MSO, где применялся инструмент «Пакет анализа» для выполнения описательной статистики. Для статистической обработки данных была задействована программа StatTech версии 4.6.3, разработанная российской компанией ООО «Статтех». Для проверки количественных показателей на соответствие нормальному распределению использовался критерий Колмогорова–Смирнова. В случаях, когда нормальное распределение не подтверждалось, данные описывались с указанием медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные переменные характеризовались абсолютными значениями и процентными долями. Для расчета 95% доверительных интервалов для процентных долей применялся метод Клоппера–Пирсона. Сравнительный анализ процентных долей в многопольных таблицах сопряженности выполнялся на основе критерия хи-квадрат Пирсона.

Апостериорный анализ проводился с применением критерия χ² Пирсона с использованием поправки Холма. Для определения статистической значимости интенсивных показателей вычислялась ошибка средней арифметической величины или ошибка репрезентативности (m). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

3. Результаты объекты (участники) исследования: абсолютное число лиц старше 18 лет, признанных инвалидами вследствие КПС, в г. Москве за 7 летний период (2017–2023 гг.) составило 11461 человек, в том числе 7306 мужчин (63,7%; 95% ДИ: 62,9–64,6) и 4155 женщин (36,3%; 95% ДИ: 35,4–37,1).

По результатам исследования абсолютное число лиц старше 18 лет, признанных инвалидами вследствие КПС в г. Москве, за период исследования составило в среднем 1637 человек за год (средний удельный вес 4,0 %, средний темп прироста +6,3%) (табл. 1). В период с 2021 по 2023 год наблюдалась тенденция к увеличению числа инвалидов, которое возросло с 979 до 2170 человек, что соответствует абсолютному приросту на 1191 человека. В период с 2017 по 2021 гг. уменьшение числа данного контингента лиц с 1982 до 979 человек (абсолютная убыль -1003 человек). Максимальный темп прироста составлял +69,2% в 2022 году, максимальный темп убыли -30,0% в 2020 году. Уровень общей инвалидности данного контингента варьировал от 0,9±0,001 до 2,0±0,02 (средний уровень 1,6±0,02 на 10 тысяч населения) (табл. 1).

По результатам исследования впервые признаны инвалидами 4669 человек (40,7%, 95% ДИ: 39,8 – 41,6), повторно признаны инвалидами 6792 человека (59,3%, 95% ДИ: 58,4 — 60,2). Возраст: Me = 64 года (Q₁ – Q₃: 57–71; min: 18, max: 96). Подавляющее большинство инвалидов находились в возрастной категории от 60 до 69 лет — 4331 человек (37,8%, 95% ДИ: 36,9 – 38,7), в возрасте 70–79 лет — 2710 человек (23,6%, 95% ДИ: 22,9 – 24,4), 50–59 лет — 2658 человек (23,2%, 95% ДИ: 22,4 – 24,0), старше 80 лет — 666 человек (5,8%, 95% ДИ: 5,4 – 6,3), в возрасте 30–39 лет 222 человека (1,9%, 95% ДИ: 1,7–2,2), и лица в возрасте до 30 лет составляли 70 человек (0,6%, 95% ДИ: 0,5–0,8). Общее число инвалидов трудоспособного возраста 3667 человек (32%, 95% ДИ: 31,1–32,9), старше трудоспособный возраст — 7794 человека (68,0%, 95% ДИ: 67,1 – 68,9).

По результатам анализа структуры общей инвалидности данного контингента установлено, что преобладали инвалиды III группы — 8762 человек (76,5%, 95% ДИ: 75,7 – 77,2). Уровень инвалидности III группы характеризовался тенденцией роста от 1,2±0,07 до 1,7±0,08 на 10 тыс. населения, средний уровень 1,2±0,07 на 10 тыс. населения.

Общее число инвалидов II группы — 2615 человек (22,8%, 95% ДИ: 22,1 – 23,6). За исследуемый период тенденция снижения уровня инвалидности II группы, от 0,7±0,01 до 0,3±0,01 на 10 тыс. населения, средний уровень 0,4±0,01 на 10 тыс. населения.

Инвалидность I группы установлена в 84 случаев (0,7%, 95% ДИ: 0,6 – 0,9), средний уровень 0,01±0,003 на 10 тыс. соответствующего населения (табл. 2).

Анализ структуры общей инвалидности по гендерным характеристикам показал, что общее число инвалидов мужского пола составило за период исследования — 7306 человек, в среднем 1044 человека в год. Средний удельный вес в структуре общей инвалидности вследствие клапанных пороков сердца составлял 63,8%, уровень общей инвалидности среди лиц мужского пола варьировал от 0,06±0,02 до 1,3±0,07 (в среднем 1,0±0,06 на 10 тыс. соответствующего населения) (табл. 3).

Общее число инвалидов женского пола за период исследования 4155 человек, в среднем 594 человека в год. Средний удельный вес в структуре общей инвалидности 36,2%, уровень общей инвалидности составлял от 0,3±0,02 до 0,7±0,01 (в среднем 0,6±0,01 на 10 тыс. соответствующего населения).

В ходе исследования проведён анализ ряда показателей, включая клинические состояния, синдромы и оперативные вмешательства (реваскуляризация миокарда, коррекция клапанных пороков), с целью оценки их влияния на степень выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы. В таблице 4 представлены результаты описательной статистики указанных показателей.

Результаты многофакторного анализа показателей при стойких умеренных, выраженных и значительно выраженных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы представлены в таблице 5.

По результатам многофакторного анализа выявлены статистически значимые различия в показателях ПИКС, ФК стенокардии напряжения, выполнения реваскуляризации миокарда, хирургической коррекции КПС, а также стадий ХСН в зависимости от степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы (p < 0,001, p = 0,004, p < 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p < 0,001 соответственно). Для анализа использовался критерий χ² Пирсона.

Результаты исследования выявили ряд закономерностей, связанных с динамикой и структурой общей инвалидности вследствие КПС среди взрослого населения г. Москвы за 2017–2023 годы.

Анализ динамики уровня общей инвалидности продемонстрировал разнонаправленные изменения в зависимости от периода. Наибольшие темпы прироста числа инвалидов отмечались в 2022–2023 годах, что связано прекращением мероприятий, действующих в период пандемии COVID-19 и связанными с этим ограничениями при направлении и проведении медико-социальной экспертизы.

Гендерный анализ показал, что мужчины составляли большинство (63,7%, в среднем 1,0±0,06 на 10 тыс. соответствующего населения) среди лиц, признанных инвалидами вследствие КПС.

В общей структуре инвалидности по степени тяжести доминировали инвалиды III группы, составляя 76,5%. Доля инвалидов I группы в структуре контингента лиц минимальна (0,7%). Тенденция роста числа инвалидов III группы вероятно связана с более активным выявлением случаев на ранних стадиях, своевременным направлением на лечение и проведением мероприятий комплексной медико-социальной реабилитации, позволяющих предотвратить утяжеление инвалидности.

Анализ данных показал, что степень выраженности нарушенных функций сердечно-сосудистой системы существенно различалась в зависимости от таких показателей, как наличие ПИКС, верифицированной стенокардии напряжения, проведения реваскуляризации миокарда и хирургической коррекции КПС, а также стадий ХСН. Полученные различия статистически значимы (p < 0,001).

Стойкие умеренные нарушения функций сердечно-сосудистой системы отмечались чаще (53,9%) у инвалидов без ПИКС, чем при стойких выраженных и значительно выраженных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы (37,7% и 39,1% соответственно).

Напротив, наличие ПИКС ассоциировалось с большей долей стойких выраженных (62,3%) и значительно выраженных (60,9%) нарушений функций сердечно-сосудистой системы.

Стенокардия напряжения ФК 2 при стойких умеренных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы составила 82,4%, ФК 3 при стойких выраженных нарушениях — 55,3%, ФК 4 при стойких значительно выраженных нарушениях — 17,2%.

При отсутствии реваскуляризации миокарда при проведении медико-социальной экспертизы чаще установлены стойкие выраженные (58,8%) и значительно выраженные (68,8%) нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Выполнение реваскуляризации миокарда снижало долю инвалидов со стойкими выраженными нарушениями (41,2%) и особенно со значительно выраженными нарушениями (31,2%) функций сердечно-сосудистой системы.

Проведение коронарного шунтирования отмечалось чаще при стойких умеренных нарушениях (40,9%), чем при выраженных нарушениях (29,2%), напротив после проведённого ЧКВ показатели выраженных нарушений составили 61,2% против 29,2% соответственно.

При отсутствии коррекции КПС по результатам медико-социальной экспертизы стойкие значительно выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы составили 78,6%, выраженные — 62,9%. При выполнении хирургической коррекции значительно выраженные нарушения встречались только у 21,4% инвалидов, выраженные нарушения — у 37,1%, свидетельствующие, что хирургическая коррекция КПС существенно улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, снижая степень стойких нарушений.

При ХСН IIА стадии преобладали стойкие умеренные нарушения (99,9%), тогда как стадии IIБ и III характеризовались увеличением доли стойких выраженных (68,7% и 60,7% соответственно) и стойких значительно выраженных нарушений (39,3% при ХСН III стадии).

Прямая корреляция стадии ХСН с выраженностью стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы подчеркивает необходимость профилактики, активного лечения пациентов на ранних стадиях заболевания.

Полученные данные подтверждают важность комплексного подхода к реабилитации инвалидов вследствие КПС. Отсутствие ПИКС, успешное выполнение реваскуляризации миокарда и хирургической коррекции КПС связаны с менее выраженными стойкими нарушениями функций сердечно-сосудистой системы. Особое внимание необходимо уделять пациентам с ХСН стадий IIБ и III, у которых стойкие выраженные нарушения сердечно-сосудистой функции остаются преобладающими.

Полученные результаты исследования могут быть использованы для разработки персонализированных рекомендаций по реабилитации, профилактике и лечению, направленных на снижение инвалидности и улучшение качества жизни пациентов.

Общая инвалидность вследствие КПС среди взрослого населения г. Москвы за 2017–2023 гг. (средний удельный вес — 4%, средний уровень — 1,6±0,02 на 10 тысяч населения) характеризуется следующими особенностями: преобладание инвалидов мужского пола с тенденцией увеличения их доли и уровня, по тяжести инвалидности превалированием инвалидов III группы с тенденцией увеличения их доли и уровня, и снижением доли и уровня инвалидов II группы. Анализ факторов, влияющих на степень выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы, продемонстрировал значимость своевременной хирургической коррекции КПС, а также необходимости учитывать стадию ХСН, наличие ПИКС и ФК стенокардии. Полученные результаты подчеркивают важность комплексного подхода к реабилитации инвалидов с КПС. Необходима дальнейшая научная проработка вопросов, связанных с влиянием сопутствующих патологий, различных видов хирургического вмешательства, особенностей коронарного русла, нарушений ритма и проводимости сердца на выраженность стойких нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Результаты исследования могут быть использованы органами здравоохранения для разработки и внедрения эффективных программ комплексной медико-социальной реабилитации, направленных на улучшение качества жизни инвалидов и оптимизацию ресурсов системы здравоохранения.