1. Введение
Токсоплазмоз – зоонозное заболевание мирового масштаба, вызываемое простейшим Toxoplasma gondii. Значимость токсоплазмоза в клинической патологии до настоящего времени до конца не выяснена. С одной стороны, Т.gondii, являясь условно-патогенным (оппортунистическим) микроорганизмом, обладает низкой патогенностью и адаптирован к длительному бессимптомному существованию в иммунном организме человека. С другой стороны, этот возбудитель способен активизироваться, создавая реальные угрозы жизни хозяина, в условиях ослабленных либо поврежденных механизмов иммунологической защиты [1].
Проблема данной инфекции состоит еще и в том, что заражение плода может происходить во время беременности ввиду риска вертикальной передачи [2], [3]. Инфекция в большинстве своем протекает бессимптомно, в том числе и во время беременности [4]. В этой связи особо важное значение для ранней диагностики и выявления восприимчивых беременных женщин приобретает серологический скрининг [5]. Как известно, случаи врожденного токсоплазмоза могут развиваться с выкидышем, неврологическими и зрительными отклонениями или протекать бессимптомно при рождении с развитием впоследствии поздних клинических проявлений [6]. Несмотря на важность данной патологии, до настоящего времени отсутствует единое международное мнение по наблюдению токсоплазмоза у беременных женщин [7], [8]. Частота встречаемости токсоплазмоза среди беременных женщин варьирует в зависимости от региона, уровня медицины и используемых методов диагностики. Так, по данным различных источников, серопозитивность (наличие антител к Toxoplasma gondii, указывающее на текущую или перенесенную инфекцию) среди беременных женщин в развитых странах составляет от 10 до 40%, в развивающихся странах она значительно выше (50-80%) [9]. Для лучшего понимания проблемы в условиях отсутствия эпидемиологического контроля большое значение приобретают: оценка доли серопозитивных и серонегативных пациенток, выявление частоты острой и латентной инфекций, а также оценка факторов риска заражения (возраст, место проживания, питание, контакт с кошками и др.).
Целью данного исследования явилось определить частоту серопозитивности (наличие антител IgG, IgM) к Toxoplasma gondii среди беременных женщин.
2. Методы и принципы исследования
В рамках данного ретроспективного исследования, проводимого среди беременных женщин, обратившихся в частную клинику "Ömür, Bioloji Təbabət" на обследование в 2019-2021 гг. изучались описательные (демографические) характеристики пациенток – возраст (возрастная группа), местожительства (город/сельская местность) и иммунологические параметры: наличие специфических лабораторных маркеров токсоплазменной инфекции – антител классов IgG и IgM. Критерием включения для выборки данного исследования явилось наличие беременности с подозрением на диагноз токсоплазмоз. Размер выборки был рассчитан с учетом предполагаемой частоты (20%) и уровне доверия (95%) и составил 510 участников.
Лабораторная диагностика проводилась путем анализа крови методом ИФА для определения прошлой (IgG) и острой (IgM) инфекции с применением "Toxoplasma İgM və İgGNovaTec İmmun Diagnostica GMBH" cihaz Thermo Sceintific MULTİSKAN FC. Статистический анализ включал в себя расчет доли серопозитивных (IgG+) и серонегативных (IgG-) женщин, женщин с острым токсоплазмозом (IgM+), а также стратификационную оценку серопозитивности от факторов риска (возрастные группы, местожительства) [10]. Статистический анализ включал в себя обработку данных методами описательной и аналитической статистики с использованием программного пакета MS Excel.
3. Основные результаты
В выборку исследования вошли 510 участников со средним возрастом 29.4 лет (межквартильное 25% от 25 и 75% от 34, с минимумом 17 лет и максимумом 41 год).
Антитела IgG к Toxoplasma gondii выявили у 21,6% обследованных в выборке (109 из 510 человек). Анализ серопозитивности, или инвазированности (т.е. наличия антител IgG и IgМ), по годам выявил как увеличение обращаемости в течение изучаемого периода, так и увеличение положительных результатов как острого, так и латентного токсоплазмоза среди беременных женщин (рисунок 1).
Результаты серопозитивности среди беременных женщин
Обращаемость беременных женщин с подозрением на токсоплазмоз по годам резко возросла в 2021 г., что может быть связано со смягчением ограничений, введенных в связи с пандемией COVID-19 в стране и составила 67, 35 и 408 человек в год, соответственно. Однако, как видно на рис. 1, частота положительных результатов наличия антител к Toxoplasma gondii как IgG, так и IgM в долевом соотношении имела обратную тенденцию. А именно, наибольшая доля серопозитивных на антитела IgG и IgМ к Toxoplasma gondii пришлась на 2020 г.Интересно заметить, что у 10 беременных женщин (9,2% от всех серопозитивных на IgG) в течение беременности наблюдалась сероконвенсия – при повторном обследовании на более поздних сроках беременности серонегативные к антителам класса IgG результаты подтверждались как серопозитивные.
Уровень инвазированности
Анализ серопозитивности среди всех лиц с разбивкой на интервалы по 5 лет показал, что наибольшая доля приходится на возрастную группу 21-25 лет (38,5±4,2%) (рисунок 2). Затем уровень инвазивности плавно снижался до минимального (0,9%) в возрастной группе 41-45 лет. Однако снижение изучаемого показателя в возрастных группах 36-40 лет и 41-45 лет статистически недостоверно (p>0,05), ввиду малой численности пациентов в данных возрастных группах (7 и 1, соответственно). Практически во всех случаях получены высокие титры антител IgG, что может свидетельствовать о наличии латентного токсоплазмоза. Другими словами – данные лица были инвазированы достаточно давно.Факт давнего заражения токсоплазменной инфекцией может быть связан с активным образом жизни, повышенным контактом с источниками инфекции (например, домашними животными, продуктами питания или почвой) или недостаточной осведомленностью о мерах профилактики в этом возрасте.
Уровень инвазированности
Антитела IgМ к Toxoplasma gondii выявили у 5,9% обследованных в выборке (30 из 510 человек). Анализ инвазированности с разбивкой на возрастные интервалы показал, что наибольшая доля серопозитивных приходится на также на возрастную группу 21-25 лет (38,5±4,2%) с той разницей, когда и для возрастных групп 26-30 лет и 31-35 лет данный показатель снижен лишь на 10% (26,7 и 23,3%, соответственно) (рисунок 3). Высокая доля серопозитивных в данной возрастной группе свидетельствует о продолжающемся воздействии факторов риска, что требует отдельных исследований. Также нельзя забывать о высоком риске для плода, особенно в первом триместре.В современной литературе отмечаются факты повышения инвазированности населения в разных странах с возрастом, в том числе с акцентом на половые, социальные, бытовые и другие различия исследуемых контингентов [11], [12]. Это и данные о повышенной заражаемости людей, потребляющих больше мяса и мясных продуктов; и высокая инвазивность среди людей с низким социально-экономическим статусом и уровнем образования; и высокий показатель инцидентности среди сельских жителей, использующих потенциально зараженные источники питья, контактирующих с кошками и т.п.
Активность токсоплазменной инвазии среди беременных женщин в зависимости от места проживания
Исходя из полученных данных, по изучаемой выборке было возможным провести исследование серопозитивности беременных женщин в связи с местом и условиями их проживания (город республиканского подчинения либо район и районный центр). Были получены интересные результаты (рисунок 4). Так, если для 59,6% серопозитивных на IgG проб приходилось на беременных женщин, проживающих в сельских условиях, то для IgМ мы можем наблюдать обратную картину – доля беременных женщин с острым токсоплазмозом составила ¾ от всех, обратившихся в клинику. Значение относительного риска (OR=2,1; CI [1,5; 2,9] указывает на умеренную положительную связь между проживанием в сельской местности и повышенной вероятностью серопозитивности для IgG. Данный факт может свидетельствовать о том, что проживание в сельской местности способствует более частому контакту с источниками инфекции.Что касается серопозитивности к IgM, указывающей на недавнюю либо активную инфекцию, то значение относительного риска (OR=0,5; CI [0,2; 1,1]) указывает на негативную ассоциацию между проживанием в сельской местности и заражением токсоплазмозом. Однако необходимо отметить, что доверительный интервал (CI) содержит единицу, что говорит о статистически незначимой связи. Возможно, в сельской местности женщины чаще сталкиваются с Toxoplasma gondii в молодом возрасте, что приводит к раннему формированию иммунитета. Это, в свою очередь, снижает риск первичной инфекции во время беременности. Как указывают некоторые авторы, вероятность активной инфекции может быть выше в городской среде из-за большего контакта с зараженными продуктами или загрязнением [4], [7].
4. Заключение
4.1. Выводы
1. Таким образом, проведенные исследования показали увеличение обращаемости беременных женщин с целью выявления токсоплазменной инвазии.
2. Наибольшая доля серопозитивных (как для антител класса IgG, так и для IgM) среди беременных женщин приходится на возрастную группу 21–25 лет, что делает данный контингент наиболее приоритетным для мониторинга и профилактических программ в связи с повышенным репродуктивным риском.
3. Показатели относительного риска за изучаемый период для антител класса IgG указывают на то, что женщины, проживающие в сельской местности имеют в 2,1 раза более высокий риск серопозитивности к токсоплазмозу; и наоборот, риск первичного заражения инфекцией у данного контингента на 50% ниже.
4.2. Практические предложения
В связи с выявленными особенностями серопозитивности (высокая доля IgG и IgM среди беременных в возрастной группе 21–25 лет) практические рекомендации должны быть направлены на профилактику первичной инфекции, минимизацию рисков для плода и повышение информированности молодых женщин. У серопозитивных к IgM женщин требуется повторное обследование для подтверждения активной инфекции токсоплазмоза. Эти рекомендации помогут снизить риск первичного заражения токсоплазмой среди серонегативных беременных, обеспечить своевременное выявление и лечение активной инфекции и уменьшить заболеваемость врожденным токсоплазмозом.
4.3. Ограничения
Ограничением в данном исследовании явилось отсутствие анамнеза, гестационного возраста и анкетирования обратившихся беременных женщин с данными о факторах риска заражения токсоплазмозом. Также отсутствовала информация о повторном тестировании в течение нескольких недель, что необходимо для правильной трактовки полученных результатов.